Бланк ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица
В Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края
ХОДАТАЙСТВО
(наименование ходатайствующей организации)
об идентификации в качестве застрахованного лица
Прошу идентифицировать гражданина
в качестве лица,
(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.[1])
застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.
Сведения о застрахованном лице
1. Фамилия*
2. Имя*
3. Отчество (при наличии)
|
4. Пол:* |
муж. |
|
жен. |
|
(нужное отметить знаком “V”) |
5. Дата рождения:*
(число, месяц, год)
6. Место рождения:
7. Гражданство:
8. Адрес места пребывания:*
а) почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
б) субъект Российской Федерации
(республика, край, область, округ)
|
в) район |
|
г) город |
|
д) населенный пункт
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.)
|
ж) № дома (владение) |
|
з) корпус (строение) |
|
и) квартира |
|
9.Документ УДЛ (при наличии)_____________________________________
10.СНИЛС (при наличии)__________________________________________
11. Контактная информация [2]:
|
11.1. Телефон (с кодом): служебный |
|
|
|
11.2. Адрес электронной почты: .
|
|
|
|
|
(подпись представителя ходатайствующей организации) |
|
(расшифровка подписи) |
|
Дата: |
|
М.П. |
|
|
(число, месяц, год) |
|
