Объем медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС
1.Как узнать бесплатным или платным должно быть обследование, лечение и медикаменты?
Объем медицинской помощи (перечень медицинских услуг, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий) и допустимые сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, определены Территориальной программой ОМС (Постановление правительства Забайкальского края об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год).
Для уточнения информации необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию и узнать, включена ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий.
2.Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?
Необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.
Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки
(или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.
3.Можно ли получить компенсацию в страховой компании за оказанные на платной основе медицинские услуги? 4.Можно ли компенсировать затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?
СМО и ТФОМС никаких компенсационных выплат не производит.
В случае, если по результатам рассмотрения обращения имеет место нарушение прав застрахованного лица в системе ОМС, в части взимания платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС либо приобретения лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре и в дневном стационаре по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, подтвержденное заключением специалиста-эксперта СМО, для решения вопроса в досудебном порядке в медицинскую организацию направляется решение о необходимости компенсации расходов застрахованному лицу (устранения нарушений).
5.Как получить информацию об оказанных услугах по ОМС?
Информацию о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости можно получить:
1. в электронном виде в личном кабинете портала пациента https://75.is-mis.ru;;
2. на бумажном носителе в СМО, выдавшей полис ОМС.
6.Какие стоматологические услуги и из каких материалов можно получить по полису ОМС?
Стоматологическая медицинская помощь по полису ОМС, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, по медицинским показаниям, предоставляется при заболеваниях зубов и полости рта за счет средств системы ОМС согласно «Классификатору основных медицинских услуг по оказанию первичной специализированной медико-санитарной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)» (Приложении №15 к Тарифному соглашению).
Расходные материалы и лекарственные средства, необходимые для предоставления медицинских услуг, в соответствии с Классификатором, включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, установленную законом об ОМС и Территориальной программой, предоставляются за счет средств системы ОМС.
Медицинские услуги взрослым пациентам по ортодонтии и ортопедической стоматологии, в том числе в процессе подготовки к зубопротезированию не подлежат оплате за счет средств системы ОМС.
Дополнительные разъяснения о возможности получения конкретных стоматологических услуг по полису ОМС Вам обязаны представить врач-стоматолог и Ваша страховая медицинская организация.
7. Где я могу пройти диспансеризацию?
Пройти диспансеризацию вы можете в медицинской организации, в которой вы получаете первичную медико-санитарную помощь, то есть по месту прикрепления.
8. Получил(а) смс, о том, что необходимо пройти диспансеризацию, можно ли мне ее не проходить?
Граждане вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации.
9. В каких целях проводят диспансеризацию?
Диспансеризацию проводят в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности, основных факторов риска их развития, определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития.
10. Каковы предельные сроки ожидания приема врачами-специалистами, врачами терапевтами участковыми, лабораторных исследований, инструментальных исследований?
Согласно территориальной программе сроки ожидания при оказании первичной медико-санитарной помощи с момента обращения в медицинскую организацию не должны превышать:
24 часов - при приеме врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми;
2 часов – при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме;
14 рабочих дней – при приеме врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание);
14 рабочих дней – со дня назначения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
11. Какие сроки ожидания плановой КТ, МРТ, ангиографии?
Согласно территориальной программе сроки ожидания при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
12. Какие предельные сроки ожидания в случае подозрения на онкологические заболевания?
Согласно территориальной программе сроки ожидания при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать:
3 рабочих дней с момента обращения в медицинскую организацию при приеме врачей-специалистов;
7 рабочих дней со дня назначения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);
3 рабочих дней с момента постановки диагноза онкологического заболевания – установление диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием;
при оказании специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать
7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).
13. Какие сроки ожидания плановой госпитализации?
При плановой госпитализации необходимо предварительное амбулаторное обследование.
Максимальные сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).
14. Какой срок действия направления на плановую госпитализацию?
Выданное пациенту направление действует в течение 30 календарных дней со дня его выдачи
15. Что обязана предпринять медицинская организация в системе ОМС, если она не имеет возможности своевременно оказать необходимые медицинские услуги?
При невозможности оказать медицинские услуги медицинская организация обязана направить (оформить направление утвержденной формы N 057/у-04) пациента для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другую медицинскую организацию, включенную в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Забайкальского края.
16. Как получить высокотехнологичную медицинскую помощь за пределами Забайкальского края?
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется за пределами Забайкальского края при отсутствии возможности оказания медицинской помощи в медицинских организациях, находящихся на территории Забайкальского края, а также, если по жизненным показаниям она не может быть оказана в медицинских организациях, находящихся на территории Забайкальского края. Вопрос о целесообразности направления больного для лечения за пределы Забайкальского края рассматривается краевой комиссией по направлению больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения Забайкальского края.
17. Положена ли компенсация расходов на проезд до места оказания медицинской помощи?
Данный вопрос не относиться к компетенции ТФОМС. За счет средств ОМС не производиться оплата расходов на проезд до места оказания медицинской помощи.
По данному вопросу рекомендуем обратиться в Фонд социального страхования http://r75.fss.ru/ многоканальный телефон "горячей линии" 8 (3022) 21-04-21
18. Вправе ли в медицинской организации отказать в предоставлении медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России?
Согласно статьи 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Поэтому отказывать в медицинской помощи не имеют права.
19. Можно ли по полису ОМС пройти обследование при призыве на военную службу?
Можно. За счет средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение проведения обязательных диагностических исследований и оказания медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны РФ договора об обучении в военном учебном центре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки или в военной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.
