Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

Предоставляемые услуги

Раскрыть подменю

Координационный совет по организации защиты прав застрахованных

Раскрыть подменю

Для ТФОМС других территорий

Раскрыть подменю

Конкурс

Раскрыть подменю

Бланк заявления на прикрепление к МО

 

РЕШЕНИЕ

Администрации МО

__________________________________

__________________________________

СНИЛС врача, за которым закрепляется гражданин_________________________

Дата____________подпись____________

МП

Главному врачу________________________________

                          _____________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

 

От __________________________________

 _____________________________________   (ФИО заявителя в соответствии  с документом)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации

            Прошу принять меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на медицинское обслуживание.

Я проинформирован о том, что в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин осуществляет, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________

 

Информация о гражданине, осуществляющем выбор МО:

Фамилия __________________________________Имя ______________________________

 

Отчество (при наличии)________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Пол: муж. жен. (нужное подчеркнуть)      Дата рождения:_______________________________

                                                                                                                                               (число, месяц, год)

Место рождения: _____________________________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Гражданство: _____________________________________________________________________________

                                          (название государства; лицо без гражданства)           

Вид документа, удостоверяющего личность________________________________________

 

Серия ____________Номер __________________ Кем и когда выдан

 

_____________________________________________________________________________

 

СНИЛС___________________________

 

Адрес  регистрации  по  месту  жительства:  субъект Российской Федерации____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

район _________________________________город __________________________________

населенный пункт ______________________________________________

(село, поселок и т.п.)

улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________

N дома (владения) ________ корпус (строение) _________  квартира _______________

Дата регистрации по месту жительства ___________________________________________

 

Адрес  места  пребывания   (указывается  для оказания медицинской помощи на дому по вызову)

район _________________________________город __________________________________

населенный пункт ______________________________________________

(село, поселок и т.п.)

улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________

N дома (владения) ________ корпус (строение) _________  квартира ___________________

 

№ полиса ОМС ___________________________ Наименование СМО, застраховавшей гражданина___________________________________________________________________

 

Наименование медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления____________________________________________________________________

 

Сведения  о  представителе гражданина:
Фамилия __________________________________Имя ______________________________

 

Отчество (при наличии)________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Отношение к гражданину___________________________________________________________________

Данные о документе, удостоверяющем личность представителя:

вид документа _______серия ______  номер __________кем и когда выдан________________________________________________________________________

 

Контактная информация:

Телефон (с кодом):   домашний ___________________ служебный ____________________

Адрес электронной почты _____________________________________________________________________________

 

Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________

 

Дата подачи заявления___________________

 

Заявление принял: ____________________________________________________________

                                   (подпись представителя медицинской организации)                                      (расшифровка подписи)

        

Дата ______________________________

              (число, месяц, год) 

Главная Бланки и письма Бланк заявления на прикрепление
Яндекс.Метрика
Наверх