Бланк заявления на прикрепление к МО
|
РЕШЕНИЕ Администрации МО __________________________________ __________________________________ СНИЛС врача, за которым закрепляется гражданин_________________________ Дата____________подпись____________ МП |
Главному врачу________________________________ _____________________________________ (наименование и адрес медицинской организации)
От __________________________________ _____________________________________ (ФИО заявителя в соответствии с документом)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Прошу принять меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на медицинское обслуживание.
Я проинформирован о том, что в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин осуществляет, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________
Информация о гражданине, осуществляющем выбор МО:
Фамилия __________________________________Имя ______________________________
Отчество (при наличии)________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Пол: муж. жен. (нужное подчеркнуть) Дата рождения:_______________________________
(число, месяц, год)
Место рождения: _____________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Гражданство: _____________________________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
Вид документа, удостоверяющего личность________________________________________
Серия ____________Номер __________________ Кем и когда выдан
_____________________________________________________________________________
СНИЛС___________________________
Адрес регистрации по месту жительства: субъект Российской Федерации____________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
район _________________________________город __________________________________
населенный пункт ______________________________________________
(село, поселок и т.п.)
улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________
N дома (владения) ________ корпус (строение) _________ квартира _______________
Дата регистрации по месту жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания (указывается для оказания медицинской помощи на дому по вызову)
район _________________________________город __________________________________
населенный пункт ______________________________________________
(село, поселок и т.п.)
улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________
N дома (владения) ________ корпус (строение) _________ квартира ___________________
№ полиса ОМС ___________________________ Наименование СМО, застраховавшей гражданина___________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления____________________________________________________________________
Сведения о представителе гражданина:
Фамилия __________________________________Имя ______________________________
Отчество (при наличии)________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
Отношение к гражданину___________________________________________________________________
Данные о документе, удостоверяющем личность представителя:
вид документа _______серия ______ номер __________кем и когда выдан________________________________________________________________________
Контактная информация:
Телефон (с кодом): домашний ___________________ служебный ____________________
Адрес электронной почты _____________________________________________________________________________
Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________
Дата подачи заявления___________________
Заявление принял: ____________________________________________________________
(подпись представителя медицинской организации) (расшифровка подписи)
Дата ______________________________
(число, месяц, год)
