Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

ФИО руководителя медицинской организации в родительном падеже Полное наименование медицинской организации ФИО индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой Краткое наименование медицинской организации Адрес (место) нахождения медицинской организации Адрес (место) нахождения филиала медицинской организации Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающенося частной медицинской практикой Код причины постановки на учет (КПП) для филиалов (представительств) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ОГРН Организационно-правовая форма медицинской организации ФИО, номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты ФИО, номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты филиала (представительства) Номер телефона, факс и адрес электронноай почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия лицензии на медицинскую деятельность Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению Численность застрахованных лиц в медицинских организациях для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, территория их обслуживания Виды диагностических и (или) консультативных услуг для медицинских организаций, оказывающих только диагностические и (или) консультативные услуги Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным медицинской организации) объемы диагностических и (или) консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета Предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, указанной в п 22