Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

Итоги деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края за 2014 год

В системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2014 году осуществляли деятельность: Территориальный фонд ОМС Забайкальского края, две страховые медицинские организации и 112 медицинских организаций, из которых 71 государственное учреждение здравоохранение, подведомственное Министерству здравоохранения Забайкальского края, 8 учреждений здравоохранения ОАО «Российские железные дороги», 1 медицинская организация ФМБА России, 1 медицинская организация Минздрава России, 2 организации социального обеспечения и 6 частных медицинских организаций.

Приоритетными задачами ТФОМС Забайкальского края в 2014 году являлись:

1.     Стабильное финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования при переходе на новые способы оплаты, в том числе: амбулаторно-поликлинической помощи - по подушевому принципу финансирования с частичным фондодержанием, стационарной медицинской помощи – по законченному случаю лечения заболевания, включенного в клинико-статистическую группу; скорой медицинской помощи – по подушевому финансированию.

2.     Правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования при новых способах оплаты медицинской помощи.

3.     Контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

4.     Защита прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2014 году

Общий объем финансирования Территориальной программы ОМС в 2014 году составил 12 157 114,1 тыс. руб., для сравнения в 2013 году данный показатель составлял 10 701 926, 8 тыс. руб.

Доходная часть бюджета ТФОМС Забайкальского края включает:

-       субвенция Федерального фонда ОМС на финансирование Территориальной программы ОМС составила 11 197 385,2 тыс. руб. (100%);

-       межбюджетные трансферты из бюджета Забайкальского края на финансирование скорой медицинской помощи – 459 926 700 руб. (100%);

-       прочие поступления (штрафы, восстановление средств ОМС, использованных не по целевому назначению, возмещение ущерба) – 79 138 400 руб.

Необходимо отметить, что в 2014 году сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, перечисленных из бюджета Забайкальского края в бюджет Федерального фонда ОМС, составила 5 150 900 тыс. руб. исходя из численности неработающего населения 784186 человек. В 2013 году объем аналогичных платежей составил 3 586 200 тыс. руб. за 789 745 человек.

Таким образом, финансирование Территориальной программы ОМС юридически можно считать бездефицитным, так как подушевой норматив соответствует федеральному законодательству: в 2014 году – 10 129,3 руб. и в 2013 году – 8 179,3 руб. Для сравнения, в 2015 году подушевой норматив составляет 11 556, 9 руб.

В связи с внедрением новых способов оплаты медицинской помощи в системе ОМС Фондом проведена значительная работа по расчету объемов медицинской помощи для медицинских организаций в соответствии с требованиями нормативных актов.

При расчете объемов медицинской помощи учитывались следующие нормативно определенные показатели:

1. Для амбулаторно-поликлинической помощи:

- коэффициент территориальной дифференциации;

- половозрастной коэффициент;

- подушевой норматив с учетом межтерриториальных расчетов.

2. Для стационарной помощи:

- базовая ставка законченного случая по КСГ;

- коэффициент уровня стационара;

- коэффициент сложности курации пациента.

При распределении объемов перед Фондом стояла сложная задача: с одной стороны исключить индивидуальный подход к финансированию отдельных медицинских организаций и обеспечить единый подход ко всем учреждениям здравоохранения, а с другой стороны – не допустить финансового обвала некоторых медицинских организаций. В целом, данная задача решена, о чем можно судить на основе структуры расходов медицинских организаций за счет средств ОМС за 2014 год, представленных в таблицах:

Выполнение объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края за 2014 год

Территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2014 год установлены следующие нормативы обеспечения медицинской помощью на одно застрахованное лицо:

-       скорая медицинская помощь – 0,318 вызова;

-       амбулаторная медицинская помощь - 2,27 посещения, 1,92 обращения и 0,46 посещения в неотложной форме;

-       медицинская помощь в стационарных условиях – 0,176 случаев госпитализации;

-       медицинская помощь в условиях дневного стационара – 0,55 пациенто-дней.

По итогам 2014 года сложились следующие показатели выполнения объемов медицинской помощи:

-       амбулаторная помощь – 7 826 457 посещений или 85,3% от плана (9 175 545 посещений). В 2013 году – 7 287 443 посещения;

-       стационарная помощь – 211 333 случая госпитализации или 101% от плана (209 080 случаев). В 2013 году – 231 403 случая госпитализации;

-       стационарозамещающая помощь – 538 319 пациенто-дней или 86% от плана (624 490 пациенто-дней). В 2013 году – 499 102 пациенто-дня;

-       скорая медицинская помощь – 227 876 вызовов или 65,1% от плана (350 255 вызовов).

Таким образом, положительным результатом является увеличение объема амбулаторной медицинской помощи в 2014 году по сравнению с предыдущим годом. Однако, показатель выполнения норматива по амбулаторной помощи составляет всего 85,3%, и является недостаточным.

Объемы дорогостоящей стационарной помощи в 2014 году снизились в сравнении с 2013 годом на 22 323 случая, которые условно можно считать  «необоснованной» госпитализацией, в результате чего «высвободилось» около 600 млн. рублей. Указанные средства перераспределены на финансирование амбулаторной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Недовыполнение объемов медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, говорит о необходимости замещения стационарной помощи, являющейся более дорогостоящей, на стационарозамещающую.

Сложившиеся за 2014 год объемы скорой медицинской помощи – 65,1% от норматива - нельзя считать полностью достоверными, так как в реестры включалась не вся оказанная скорая помощь. В 2015 году будут реализовываться новые механизмы оплаты скорой медицинской помощи, учитывающие качество и полноту заполнения реестров, что должно положительно повлиять на показатели выполнения нормативов и дать более реальную картину об объемах оказанной скорой медицинской помощи.

Наименьшие показатели выполнения плана по оказанию амбулаторной сложились в следующих медицинских организациях:

1.     ГУЗ «Забайкальская ЦРБ» - 47,49%;

2.     НУЗ «Узловая поликлиника на ст. Хилок» ОАО «РЖД» - 48,13%;

3.     ГУЗ «Балейская ЦРБ» - 48,56%;

4.     ГУЗ «Нерчинская ЦРБ» - 49,82%;

5.     ГУЗ «Карымская ЦРБ» - 51,6%.

По скорой медицинской помощи самые низкие показатели выполнения плана сложились у следующих медицинских организаций:

1.     ГУЗ «Могочинская ЦРБ» - 6,61%;

2.     ГУЗ «Нерчинско-Заводская ЦРБ» - 29,04%;

3.     ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ» - 38,17%;

4.     ГУЗ «Ононская ЦРБ» - 38,65%;

5.     ГУЗ «Забайкальская ЦРБ» - 43,39%.

Необходимо отметить, что в 2014 году Краевой комиссией по разработке территориальной программы ОМС проведено 25 заседаний, рассмотрены сотни вопросов, касающихся перераспределения объемов медицинской помощи как между медицинскими организациями, так и в пределах одной медицинской организации по видам оказываемой медицинской помощи, что позволило своевременно реагировать на те или иные просчеты и недостатки в работе учреждений здравоохранения.

Впервые в 2014 году в системе обязательного медицинского страхования отдельно выделены объемы высокотехнологичной медицинской помощи: для пяти медицинских организаций Забайкальского края распределено 314 120 896 руб., из которых освоено 309 294 455 руб. или 98,5%.

Значительно ниже показатели выполнения плана по диспансеризации и профилактическим осмотрам. Диспансеризация взрослого населения выполнена всего на 76,6% на сумму 227 128,8 тыс. руб.; показатель выполнения плана по проведению диспансеризации детей-сирот  составил 99,9%; профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних выполнены на 45,1%, периодические медицинские осмотры  несовершеннолетних – всего на 12%.

Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновлённых (удочерённых), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью, а также диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации за 2014 год*

* Данные приведены с учетом случаев, принятых к оплате страховыми медицинскими организациями

Проведение профилактических, периодических медицинских осмотров несовершеннолетних за 2014 год

В 2014 году Фондом оплачен 24 581 случай медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Забайкальского края гражданам, застрахованным в других регионах РФ, на сумму 60 489 386, 42 руб.  В 2013 году данный показатель составил 42 718 687, 3 руб. за 17 647 случаев.

В Территориальные фонды ОМС других регионов направлено 198 504 017, 84 руб. за 129 401 случай медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территории Забайкальского края, за пределами территории страхования. В 2013 году аналогичный показатель составил 174 606 652, 34 руб. за 155 922 случая оказания медицинской помощи.

Контрольно-ревизионная работа ТФОМС Забайкальского края в 2014 году

В 2014 году специалистами контрольно-ревизионных служб Фонда в 65 медицинских организациях проведена 81 проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования за период 2012-2014 годов, из которых 62 комплексные, 14 тематических и 5 контрольных проверок.

В результате проведенных проверок выявлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 35 246,4 тыс.руб., что на 10% больше, чем в 2013 году (31 991,6 тыс.руб.).

Основными нарушениями, выявленными в результате проведения проверок, явились следующие:

1.     Оплата расходов, не включенных в структуру тарифа по ОМС – 17 109,8 тыс.руб. (в 2013 году – 25 927,5 тыс.руб.);

2.     Оплата собственных обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС: приобретение, хранение иммунобиологических препаратов, туберкулина, детского питания, питания больных туберкулезом, финансирование деятельности психиатрических отделений и т.п. – 10 455 тыс. руб. (в 2013 году – 764,4 тыс. руб.);

3.     Включение в реестр счетов на оплату медицинской помощи медицинских услуг, подлежащих оплате за счет иных источников (дублирование с платными медицинскими услугами, приобретение пациентами расходных материалов, включенных в тариф на оказание медицинской помощи по ОМС) – 6 549,6 тыс. руб. (в 2013 году – 152,2 тыс.руб.).

Наибольшие суммы нецелевого расходования средств ОМС выявлены в следующих медицинских организациях:

1.     ГУЗ «Оловяннинская ЦРБ» - 13 152 479, 33 руб.;

2.     ООО ПМК «Медэк» - 12 214 872,55 руб.;

3.     ГУЗ «Краевая клиническая больница» - 5 554 688, 41 руб.;

4.     ГУЗ «Кыринская ЦРБ» - 4 046 368,20 руб.;

5.     ГУЗ «Городская детская клиническая поликлиника №3» - 2 871 323,24 руб.

Деятельность ТФОМС Забайкальского края по защите прав застрахованных граждан

За 2014 год получено 213 668 обращений граждан (в 2013 году – 383 331), из них обоснованных жалоб – 123 или 54% от общего количества жалоб.

В структуре жалоб выделяются следующие

-       Организация работы – 35% (2013 год – 36%);

-       Взимание денежных средств – 19% (2013 год – 31%);

-       Качество медицинской помощи – 10,6% (2013 год – 18%);

-       Лекарственное обеспечение – 11,4% (2013 год – 11,5%).

За 2014 год предъявлено 334 регрессных иска ( в 2013 году – 323).

Сумма возмещенных расходов застрахованных лиц составила 2 963 699 руб. (в 2013 году – 2 425 408руб.)

В системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края работает 25 штатных врачей-экспертов ТФОМС и страховых медицинских организаций. Количество внештатных врачей-экспертов, включенных в реестр, составляет 113 человек, из которых 109 врачей-экспертов высшей квалификационной категории, ученую степень имеет 21 врач, в том числе трое – доктора медицинских наук.

За 2014 год медико-экономический контроль проведен в отношении 7 308,3 тысяч случаев оказания медицинской помощи, из которых в 5% выявлены нарушения. Медико-экономической экспертизе подверглись 81 739 случаев оказания медицинской помощи, выявлено 15 375 нарушений (в 2013 году – 802 случаев). Экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 37 126 случаев медицинской помощи (в 2013 году – 32 113 случаев), выявлено 11 258 нарушений (в 2013 году – 9067).

По результатам проведенных социологических опросов из 6 876 респондентов 61% удовлетворены доступностью и качеством стационарной помощи, 36% - амбулаторной помощи, 71% - скорой медицинской помощи.

Особенности реализации территориальной программы ОМС в 2015 году.

На 2015 год установлены следующие нормативы по амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 застрахованное лицо: 2,3 посещения, 1,95 обращения и 0,5 посещения в неотложной форме.

С 2015 года Тарифным соглашением устанавливается ответственность фондодержателей и исполнителей за невыполнение объемов амбулаторной помощи путем установления так называемого «коридора риска»: в случае недовыполнения объемов амбулаторной помощи при оплате будет применяться понижающий коэффициент. Кроме того, при оплате амбулаторной помощи будет применяться коэффициент наличия ФАПов.

Финансирование стационарной медицинской помощи осуществляется с применением клинико-статистических групп заболеваний. В 2015 году введены дополнительные КСГ (всего их более 250). Доля экстренной стационарной помощи в общем объеме стационарной помощи занимает 50%. Введен норматив оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» в размере 0,033 койко-дня на 1 застрахованное лицо в год.

Кроме того, в случае превышения объемов стационарной помощи, установленных Краевой комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, применяется понижающий коэффициент.

Увеличен объем финансирования высокотехнологичной медицинской помощи до 415 млн.руб.

Финансирование скорой медицинской помощи в 2015 году осуществляется по подушевому принципу из бюджета ТФОМС Забайкальского края за счет средств субвенции Федерального фонда ОМС. Для скорой медицинской помощи также установлен «коридор риска», который будет применяться при исполнении объемов скорой медицинской помощи менее 75% от плановых показателей, установленных Краевой комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Размер подушевого норматива финансирования в 2015 году увеличился до 11 556,9 руб. в расчете на 1 застрахованное лицо.