ТФОМС Забайкальского края - Направить уведомление СМО об участии в системе ОМС

ФИО руководителя страховой медицинской организации в родительном падеже

Наименование страховой медицинской организации (филиала)

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

Полное наименование страховой медицинской организации

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

ФИО, номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

ФИО, номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления

Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края