Итоги деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края за 2016 год
В системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2016 году осуществляли деятельность:
2 страховые медицинские организации – ГК «Забайкалмедстрах» (1 013 тыс. застрахованных или 92%) и филиал «Читинский» АО «СГ «Спасские ворота-М» (80 тыс. застрахованных или 8%);
и 72 медицинские организации, из которых 49 государственных учреждений здравоохранения Забайкальского края, 4 государственных учреждения ведомственного подчинения, 8 негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «Российские железные дороги» и 11 частных медицинских организаций.
Общий объем финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2016 году составил 12,8 млрд. рублей; для сравнения: в 2015 году этот показатель достигал 13, 3 млрд. рублей, в 2014 году – 12, 1 млрд. рублей.
Снижение объема финансирования территориальной программы в 2016 году в сравнении с 2015 годом на 0,5 млрд. рублей связано с уменьшением численности застрахованных граждан Забайкальского края почти на 40 тысяч человек.
Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2016 году можно считать бездефицитным (в отличие от краевой программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи), так как утвержденный в регионе подушевой норматив финансирования соответствовал требованиям федерального законодательства и составил 11,7 тысяч рублей на одного застрахованного гражданина в год (в 2015 году – 11,5 тыс. руб., в 2014 году – 10, 1 тыс. руб.).
По видам медицинской помощи финансирование территориальной программы ОМС осуществлялось следующим образом:
- на финансирование стационарной помощи направлено 46,2% от общей стоимости территориальной программы ОМС (в 2015 году – 43,7%);
- на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи направлено 3, 07% от общего объема средств (в 2015 году – 3%);
- на финансирование медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, направлено 8,3% от общего объема средств (в 2015 году – 6,8%);
- на финансирование медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, направлено 38,1% от общего объема средств (в 2015 году – 41,2%);
- доля финансирования скорой медицинской помощи составила 4,4% (в 2015 году – 4,6%).
С учетом выполненных за 2016 год объемов медицинской помощи средняя стоимость лечения составила:
1. По амбулаторно-поликлинической помощи:
- посещение – 481 руб.;
- обращение – 1020 руб.;
- неотложная помощь – 687 руб.;
2. Законченный случай в стационаре – 29 331, 2 руб.;
3. Законченный случай в дневном стационаре – 11 158 руб.;
4. Законченный случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи – 124 тыс.руб.
В 2016 году в бюджете ТФОМС Забайкальского края формировались средства нормированного страхового запаса для финансирования мероприятий по повышению квалификации медицинских работников, приобретению и ремонту медицинского оборудования. Общий объем средств нормированного страхового запаса ТФОМС Забайкальского края на финансирование мероприятий в 2016 году составил 108 млн. руб. Данные средства в установленном порядке направлены на финансирование мероприятий по приобретению медицинского оборудования стоимостью более 100 тыс. руб. за единицу.
По результатам межтерриториальных расчетов за 2016 год сложились следующие показатели: за медицинскую помощь гражданам, застрахованным в Забайкальском крае, оказанную за пределами территории страхования, направлено 269, 7 млн. руб.; за лечение иногородних граждан медицинские организации Забайкальского края получили 141 млн. рублей.
Такая разница между полученными и направленными в рамках межтерриториальных расчетов средствами не свидетельствует о низкой доступности для наших граждан специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, на территории Забайкальского края. В большей степени данная ситуация связана с существующими миграционными процессами: застрахованные на территории Забайкальского края граждане уезжают на учебу, работу в другие регионы, проживают за пределами территории страхования и при этом не переоформляют полисы ОМС, в том числе и по причине временного характера такого переезда.
В 2016 году специалистами контрольно-ревизионных служб Фонда проведено 77 проверок соблюдения требований законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. В результате проведенных проверок выявлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 15,6 млн. руб. (в 2015 году – 26,4 млн. руб., в 2014 году – 35,2 млн. руб.).
Основными повторяющимися из года в год нарушениями, выявляемыми в результате проверок, являются следующие:
- выплата заработной платы персоналу, не участвующему в реализации программы ОМС (3,5 млн. руб.);
- оплата стоимости разработки ПСД для проведения капитального ремонта (833,5 тыс. руб.);
- приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу (300 тыс. руб.);
- дублирование медицинских услуг, оплаченных за счет средств ОМС, с платными медицинскими услугами (658 тыс. руб.);
- приобретение иммунобиологических препаратов, вакцин (4,0 млн. руб.);
- оплата стоимости обучения медицинских работников на право проведения ими медицинского освидетельствования на состояние алкогольного опьянения, дополнительные выплаты медицинским работникам за руководство практикой студентов (2,9 млн. руб.);
- необоснованное получение средств за проведение диспансеризации определенных категорий граждан (1,7 млн. руб.);
За 2016 год медицинскими организациями восстановлено 24,8 млн. руб., включая и суммы нецелевого использования средств за предыдущие периоды. Остаток невосстановленных средств на конец 2016 года составил 29,2 млн. руб.
В системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2016 году работали 12 штатных врачей – экспертов ТФОМС и страховых медицинских организаций. По состоянию на 01 января 2017 года в Реестр включено 167 внештатных врачей-экспертов качества медицинской помощи.
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 декабря 2015 года №271 «О создании Контакт - центров в сфере ОМС» с 01 июня 2016 года организована работа Контракт-центра в сфере обязательного медицинского страхования Забайкальского края, введен в эксплуатацию Единый электронный журнал регистрации обращений.
Во второй половине 2016 года - начале 2017 года в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 года № 88 «Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» внедрён институт страховых представителей, началась работа по информированию застрахованных лиц при проведении профилактических мероприятий.
За 2016 года в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края получено 63 305 обращений граждан (за 2015 год – 89 634), из них жалоб - 271, в том числе 165 обоснованных (61%).
Структура жалоб выглядит следующим образом:
- организация работы медицинских организаций – 19,2% (2015г.- 25,6%);
- взимание денежных средств – 12,5% (2015 г. – 25%);
- качество медицинской помощи – 28,8% (2015 г. – 24,3%);
- выбор МО в сфере ОМС – 15,5% (2015 г. – 10%).
В 2016 году при проведении медико – экономического контроля выявлены нарушения в 4,7 % случаев оказания медицинской помощи (в 2015 году – 7,4% случаев с нарушениями).
При проведении медико – экономической экспертизы нарушения выявлены в 14,3% случаев (в 2015 году – 14,3%).
При проведении экспертизы качества медицинской помощи нарушения выявлены в 33,6% случаев (в 2015 году – 24,9%).
