Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

Итоги деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края за 2015 год

В системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2015 году осуществляли деятельность две страховые медицинское организации – ГК «Забайкалмедстрах» (1050 тыс. застрахованных) и Филиал «Читинский» АО «Спасские ворота-М» (80 тыс. застрахованных), и 76 медицинских организаций, в том числе 48 государственных учреждений здравоохранения Забайкальского края, 4 медицинских организации федерального подчинения, 8 негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «Российские железные дороги», 13 медицинских организаций частной формы собственности, 1 медицинская организация социального обеспечения и 2 лечебных учреждения других регионов РФ.

Приоритетными направлениями деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2015 году являлись следующие:

1.     Обеспечение стабильного финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Решение этой задачи осложнялось рядом факторов, не зависящих от ТФОМС Забайкальского края, в частности, нарушением сроков уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджета края. В результате допущенных просрочек уплаты страховых взносов Министерству здравоохранения Забайкальского края за 2015 год начислена пеня в размере 20 млн. рублей.

2.     Методическое сопровождение деятельности участников системы обязательного медицинского страхования, особенно в части применения способов оплаты медицинской помощи (оплата амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому финансированию с частичным фондодержанием, оплата стационарной помощи по законченному случаю лечения заболевания, включенного в КСГ, оплата скорой медицинской помощи по подушевому финансированию).

3.     Осуществление контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (контрольно-ревизионный отдел и Агинский филиал)

4.     Обеспечение защиты прав застрахованных лиц при получении ими медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (отдел по защите прав застрахованных).

Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2015 году

Общий объем финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2015 году составил 13 343 012, 6 тысяч рублей. Для сравнения: в 2014 году данный показатель составил 12 157 114,1 тыс. рублей, а в 2013 году -  10 701 926, 8 тыс. рублей, соответственно, ежегодный прирост составил в 2014 году по сравнению с 2013 годом - 12%, в 2015 году по сравнению с 2014 годом -  9%.

Доходная частьбюджета ТФОМС Забайкальского края формировалась за счет следующих источников:

- субвенция Федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и прочие поступления – 13 254 317, 0 тыс. руб.;

- средства за лечение граждан, застрахованных в других субъектах РФ, – 88 695, 6 тыс. руб.

Стоит заметить, что обязательным условием получения субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования является ежемесячное перечисление из бюджета Забайкальского края страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в размере 1/12 годового объема указанных средств. Учитывая, что общая сумма страховых взносов на 2015 год составила 7 115, 9 млн. рублей (в 2013 году – 3 586 200 тыс.руб., в 2014 году – 5 150 900 тыс. руб.), ежемесячно региональный бюджет должен был перечислять 593 млн. рублей. Данная сумма для краевого бюджета оказалась «тяжелой», в результате чего сложилось почти месячное отставание в финансировании страховых медицинских организаций и, следовательно, медицинских организаций.

Расходы бюджета ТФОМС Забайкальского края в 2015 году составили 13 324 518 тыс. руб., из которых 12 997 181, 4 тыс. руб. направлены в медицинские организации на оплату медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС, 229 347, 7 тыс. руб. перечислены территориальным фондам обязательного медицинского страхования других регионов за медицинскую помощь, оказанную жителям Забайкальского края за пределами территории страхования (напомню, что за пролеченных иногородних граждан ТФОМС Забайкальского края получил 86 169, 6 тыс. руб.) и на прочие расходы направлено 97 989, 5 тыс. руб.

Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2015 году формально можно считать бездефицитным, так как утвержденный в крае подушевой норматив соответствовал требованиям федерального законодательства и составил 11 556, 9 рублей в год на одного застрахованного гражданина (в 2013 году – 8 179,3 руб., в 2014 году – 10 129, 3 руб.).

По видам медицинской помощи финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществлялось в следующих объемах:

- на финансирование стационарной медицинской помощи направлено 5 640 млн. руб. (43,7%);

-на финансирование стационарозамещающей медицинской помощи направлено 881, 4 млн. руб. (6,8%);

- на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи направлено 398, 5 млн. руб. (3%);

- на финансирование амбулаторно-поликлинической помощи направлено 5 016 млн. руб. (38,8%);

- на финансирование дополнительной диспансеризации отдельных категорий граждан направлено 313, 7 млн. руб. (2,4%);

- на финансирование скорой медицинской помощи направлено 597, 2 млн. руб. (4,6%).

С учетом выполненных за 2015 год объемов медицинской помощи средняя стоимость лечения составила:

1. По амбулаторно-поликлинической помощи:

- посещение – 509, 43 руб.;

- обращение – 1148, 66 руб.;

- неотложная помощь – 774, 33 руб.;

2. Законченный случай в стационаре – 26 943, 88 руб.;

3. Законченный случай в дневном стационаре – 14 788, 88 руб.

Расходование средств обязательного медицинского страхования. Проблемы кредиторской задолженности медицинских организаций.

Применяемые в 2014-2015 годах способы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечили единый подход к финансированию всех медицинских организаций и исключили возможность применения индивидуальных тарифов при оплате медицинской помощи, оказанной отдельными медицинскими организациями. Это позволило снизить кредиторскую задолженность медицинских организаций почти в 2 раза - с 650 560, 6 тыс. руб. по состоянию на 01.01.2015г. до 335 278, 5 тыс. руб. по состоянию на 01.01.2016г.

Значительно снизили кредиторскую задолженность следующие медицинские организации, представленные на слайде: ГУЗ «Детский клинический медицинский центр г. Читы»; ГУЗ «Городская больница №2»; ГУЗ «Краевая больница №4»; ГУЗ «Краевая клиническая больница»; ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница»; ГУЗ «Акшинская ЦРБ»; ГУЗ «Александрово-Заводская ЦРБ»; ГУЗ «Борзинская ЦРБ»; ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ»; ГУЗ «Каларская ЦРБ»; ГУЗ «Калганская ЦРБ»; ГУЗ «Красночикойская ЦРБ»; ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ»; ГУЗ «Нерчинско-Заводская ЦРБ»; ГУЗ «Оловяннинская ЦРБ»;  ГУЗ «Ононская ЦРБ», ГУЗ «Читинская ЦРБ».

Не допустили кредиторской задолженности ГУЗ «Городская больница №1», ГУЗ «Городской родильный дом», ГУЗ «Клинический медицинский центр г. Чита», ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника», ГБУЗ «Краевой перинатальный центр», ГКУЗ «Станция скорой медицинской помощи», ГУЗ «Центр медицинской реабилитации «Дарасун», ГУЗ «Краевой онкологический диспансер», ГУЗ «Краевая больница №3», ГУЗ «Краевая детская клиническая больница», ГУЗ «Краевой врачебно-физкультурный диспансер», ГУЗ «Агинская окружная больница», ГУЗ «Забайкальская ЦРБ», ГУЗ «Карымская ЦРБ», ГУЗ «Могочинская ЦРБ», ГУЗ «Петровск-Забайкальская ЦРБ», ГУЗ «Приаргунская ЦРБ», ГУЗ «Улетовская ЦРБ», ГУЗ «Хилокская ЦРБ», ГУЗ «Чернышевская ЦРБ», ГУЗ «Шилкинская ЦРБ».

К сожалению, сохранилась и даже за 2015 год увеличилась кредиторская задолженность у ГУЗ «Газимуро-Заводская ЦРБ», ГУЗ «Кыринская ЦРБ», ГУЗ «Тунгокоченская ЦРБ», ГУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» и ГУЗ «Забайкальский краевой госпиталь ветеранов войн». И если у двух последних медицинских организаций значительная кредиторская задолженность связана с невысокими тарифами на оплату медицинской помощи по КСГ, то у остальных трех учреждений здравоохранения причиной образования кредиторской задолженности являются недочеты организационного характера.

Структура расходования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями представлена в таблицах:

Прошу главных врачей сравнить данные по своей медицинской организации с представленной информацией, которая в среднем  соответствует данным в целом по Российской Федерации, и придерживаться их как рекомендуемых.

По заработной плате медицинских работников в целом по краю удалось достичь показателей, установленных дорожной картой в соответствии с майскими указами Президента РФ.

Уровень заработной платы медицинских работников за последние три года составил:

Выполнение объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2015 году

Территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2015 год, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края 25 декабря 2014 года, установлены следующие нормативы обеспечения медицинской помощи на одно застрахованное лицо:

- скорая медицинская помощь – 0,318 вызова;

- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь: 2,3 посещения, 1,98 обращения и 0,5 посещения в неотложной форме;

- медицинская помощь в условиях дневного стационара -  0,56 пациенто-дня;

- стационарная медицинская помощь - 0,172 случая госпитализации;

- высокотехнологичная медицинская помощь - 0,0041 случая госпитализации.

По итогам 2015 года сложились следующие показатели выполнения объемов медицинской помощи:

1.     Амбулаторная помощь:

– 3 705 393 посещения или 141% от норматива;

- 2 741 568 обращений или 123% от норматива;

- 318 107 посещений в неотложной форме или 54% от норматива.

2.      Стационарная помощь – 216 133 случая госпитализации или 110% от норматива (в 2014 году – 211 333 случая госпитализации).

3.     Медицинская помощь в условиях дневного стационара – 610 521 пациенто-дней или 97,6% от норматива.

4.     Скорая медицинская помощь – 299 838 вызовов или 82% от норматива (в 2014 году – 298 429 вызовов или 85% от норматива).

5.     Высокотехнологичная медицинская помощь – 3 817 случаев или 99,5% от норматива (в 2014 году – 3 311 случаев или 90,8% от норматива).

Приведенные показатели фактически оказанной за 2015 год медицинской помощи свидетельствуют об отсутствии ущемления прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОМС и проблем с доступностью такой медицинской помощи, по крайней мере в целом по краю. Определенные трудности в обеспечении граждан бесплатной медицинской помощью, такие как наличие очередей в больницах, трудности при записи на прием к специалистам, проблемы с обеспечением граждан лекарственными препаратами – все-таки имеют место, о них специалисты ТФОМС доложат в рамках своих выступлений на школе организаторов здравоохранения.

Необходимо отметить, что объем оказанной экстренной (скорой) медицинской помощи вне стационара выполнен на достаточно низком уровне и составил за 2015 год 299 838 вызовов при нормативе 361 327 вызовов. При этом, не стоит забывать о так называемых «бесполисных» вызовах, количество которых остается высоким. Эта проблема характерна не только для Забайкальского края, но и для Российской Федерации в целом. Чтобы снизить риски недофинансирования служб скорой медицинской помощи оплата данного вида помощи осуществляется по подушевому нормативу финансирования за обслуживаемое население, а не за фактическое количество вызовов. Федеральный норматив объемов скорой медицинской помощи на 2016 год снижен и составляет 0,3 вызова на 1 застрахованное лицо в год.

В 2014-2015 годах в системе обязательного медицинского страхования выделялись средства для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, объем финансирования данного направления в 2015 году составил 398 млн. рублей, в 2014 году – 309 млн. рублей, на 2016 год запланировано 422 млн. рублей.

Показатели выполнения диспансеризации отдельных категорий застрахованных граждан в 2015 году значительно улучшились по сравнению с предыдущим годом. Страховыми медицинскими организациями приняты к оплате реестры за проведенную дополнительную диспансеризацию взрослого населения в объеме 162 334 случаев на сумму 285 036, 5 тыс. руб., что составило 85% от плана (в 2014 году – 76,6%).

Традиционно высокие показатели выполнения плановых показателей сложились по результатам проведения диспансеризации детского населения: всего диспансеризацию прошло 8 079 детей или 100% от плана (в 2014 году – 99,9%), сумма финансирования данного направления составила 28 032, 3 тыс. руб.

Не в полном объеме освоены средства, выделенные на проведение профилактических медицинских осмотров взрослого населения и несовершеннолетних, за 2015 год – 70% (в 2014 году – 31%).

Контрольно-ревизионная деятельность ТФОМС Забайкальского края в 2015 году

В 2015 году специалистами контрольно-ревизионных служб Фонда в 68 медицинских организациях и 2 страховых медицинских организациях проведено 87 проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, в том числе 65 комплексных, 17 тематических и 5 контрольных. В результате проведенных проверок выявлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 26 492,8 тыс. руб., что на 25% меньше, чем в 2014 году (35 249, 4 тыс. руб.).

Этот показатель является одним из самых высоких по Российской Федерации, что связано с огромным дефицитом Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Забайкальского края (19%) в части бюджетных средств. Это обстоятельство вынуждает главных врачей медицинских организаций использовать средства обязательного медицинского страхования на приобретение вакцин, иммунобиологических препаратов, дорогостоящего медицинского оборудования и т.д., которые должны приобретаться за счет средств бюджета края.

Основными нарушениями, выявленными в результате проверок, являются следующие:

- оплата расходов, не включенных в структуру тарифа по ОМС – 7 691, 8 тыс. руб. (в 2014 году – 17 109, 8 тыс. руб.);

- включение в реестр счетов на оплату медицинской помощи медицинских услуг, подлежащих оплате за счет других источников (дублирование с платными медицинскими услугами, приобретение пациентами расходных материалов, включенных в тариф по ОМС) – 4 365, 0 тыс. руб. (в 2014 году - 6 549, 6 тыс. руб.).

Наибольшие суммы нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования и санкций за нарушения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования выявлены в следующих медицинских организациях:

1.     НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Чита-2 ОАО «РЖД» - 2,3 млн. руб.;

2.     ГУЗ «Чернышевская ЦРБ» - 2,1 млн. руб.;

3.     ГУЗ «Городская больница №2» - 1,8 млн. руб.;

4.     ГУЗ «Балейская ЦРБ» - 1,7 млн. руб.;

5.     ГУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника» - 1,5 млн. руб.;

6.     ГУЗ «Могочинская ЦРБ» - 1,1 млн. руб.

Деятельность ТФОМС Забайкальского края по защите прав застрахованных граждан

За 2015 год в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края получено 89 634 обращения граждан (в 2014 г. – 213 668), из них 251 жалоба, в том числе 148 обоснованных (58,9% от общего числа).

Структура жалоб выглядит следующим образом:

- организация работы медицинских организаций – 25,6% (2014 г.– 35%)

- взимание денежных средств – 25% (2014 г. – 31%)

- качество медицинской помощи  – 24,3% (2014 г. – 10,6%)

- отказ в оказании медицинской помощи – 12,1% (2014г. - 11,3%)

- лекарственное обеспечение – 9,4% (2014 г. – 11,4%)

За 2015 год предъявлено 336 регрессных исков (2014 г. – 334), сумма компенсации составила 2 743 049 руб. (2014 г. – 2 963 699 руб.).

В системе ОМС Забайкальского края работают 12 штатных врачей – экспертов ТФОМС и страховых медицинских организаций. Количество внештатных врачей – экспертов, включенных в реестр, составляет 117, из которых 114 - врачи – эксперты высшей категории. Ученую степень имеют 25 врачей, в т.ч. 5 докторов медицинских наук.

За 2015 год медико – экономический контроль проведен в отношении 6 625,3 тыс. случаев оказания медицинской помощи, из которых в  7 % выявлены нарушения.

Медико – экономической экспертизе подверглись 93 548 случаев оказания медицинской помощи. Выявлено 13 380 нарушений (в 2014 году – 15 375).

Экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 54 644 случаев (в 2014 – 37 126), выявлено 13 642 нарушения (в 2014 – 11 258).

По результатам проведения социологических опросов из 5 310 респондентов 56,6% удовлетворены доступностью и качеством стационарной помощи, 34,6% - амбулаторной помощи и 56,2% - стационарозамещающей медицинской  помощи.

Следует, однако, заметить, что сохраняется низкий уровень информированности граждан о своих правах и порядке бесплатного получения медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, что позволяет отдельным медицинским организациям или медицинским работникам вводить пациентов в заблуждение относительно объемов и качества оказываемой по ОМС медицинской помощи и неправомерно навязывать платные медицинские услуги.

В то же время проблемным остается вопрос, связанный с неисполнением самими гражданами обязанностей по сохранению своего здоровья (высокая степень алгоколизации населения, распространение табакокурения, отсутствие физических нагрузок, игнорирование необходимости прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, что в итоге приводит к ухудшению состояния здоровья граждан, несвоевременному выявлению и предупреждению болезней, осложнениям и запущенности заболеваний и в результате к повышению экономических затрат государства на оказание медицинской помощи населению).

За 2015 год Территориальным фондом ОМС подготовлены материалы к 22 заседаниям Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на которых, рассмотрены сотни обращений медицинских организаций, ТФОМС, страховых медицинских организаций и Министерства здравоохранения Забайкальского края, касающихся вопросов оказания медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края, что позволило оперативно решать возникающие экономические и медицинские проблемы.

Особенности реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2016 году

В 2016 году изменились нормативы объемов оказания медицинской помощи и в расчете на одно застрахованное лицо они составят:

Из Тарифного соглашения исключено положение о применении «коридора риска» при оплате амбулаторно-поликлинической помощи.

С 2016 года введены дополнительные КСГ (308 -  круглосуточный стационар, 118 – дневной стационар).

Доля экстренной стационарной помощи увеличена до 60%.

Из системы фондодержания выведены на согласованные объемы профилактические осмотры граждан.

С 01 января 2016 года ТФОМС формирует нормированный страховой запас, средства которого могут использоваться на обучение врачей, приобретение и ремонт медицинского оборудования. Нормированный страховой запас формируется за счет санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля качества медицинской помощи, в следующих размерах:

- 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

- 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

- 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Расходование средств нормированного страхового запаса на указанные цели планируется со 2 квартала 2016 года в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.