Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

Предоставляемые услуги

Раскрыть подменю

Координационный совет по организации защиты прав застрахованных

Раскрыть подменю

Для ТФОМС других территорий

Раскрыть подменю

Объем медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС

1.Как узнать бесплатным или платным должно быть обследование, лечение и медикаменты?

Объем медицинской помощи (перечень медицинских услуг, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий) и допустимые сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС, определены Территориальной программой обязательного медицинского страхования (Постановление правительства Забайкальского края об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год). 

Для уточнения информации необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию и узнать, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий и должна ли она предоставляться бесплатно.

2.Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?

Необходимо обратиться в отдел защиты прав застрахованных страховой медицинской организации, выдавшей Вам полис ОМС и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

3.Можно ли получить компенсацию в страховой компании за оказанные на платной основе медицинские услуги? 4.Можно ли компенсировать затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?

СМО и ТФОМС  никаких компенсационных выплат не производит.

В случае, если по результатам рассмотрения обращения имеет место нарушение прав застрахованного лица в системе ОМС, в части взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования либо приобретения лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", подтвержденное заключением специалиста-эксперта (акт МЭЭ, ЭКМП), для решения вопроса в досудебном порядке в медицинскую организацию направляется претензия о необходимости  компенсации расходов застрахованному лицу (устранения нарушений).

5.Как получить информацию об оказанных услугах по ОМС?

Информацию о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости можно получить:

1. в электронном виде в личном кабинете на портале пациента https://75.is-mis.ru;

2. на бумажном носителе в СМО, выдавшей полис ОМС.

6.Какие стоматологические услуги и из каких материалов можно получить по полису ОМС?

Стоматологическая медицинская помощь по полису ОМС, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, по медицинским показаниям, предоставляется при заболеваниях зубов и полости рта за счет средств системы ОМС согласно «Классификатору основных медицинских услуг по оказанию первичной специализированной медико-санитарной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ)» (Приложении №2 к Тарифному соглашению).

Расходные материалы и лекарственные средства, необходимые для предоставления медицинских услуг, в соответствии с Классификатором, включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, установленную законом об ОМС и Территориальной программой, предоставляются за счет средств системы ОМС.

Исследования, необходимые врачу – стоматологу для уточнения диагноза (рентгенография, ортопантомография и др.), а также назначенные лечебные процедуры, в том числе физиотерапевтические, проводятся бесплатно.

Медицинские услуги взрослым пациентам по ортодонтии (по косметическим показаниям) и ортопедической стоматологии, в том числе в процессе подготовки к зубопротезированию не подлежат оплате за счет средств системы ОМС.

Дополнительные разъяснения о возможности получения конкретных стоматологических услуг по полису ОМС Вам обязаны дать врач-стоматолог и Ваша страховая медицинская организация.

7. Где я могу пройти диспансеризацию?

Пройти диспансеризацию вы можете в медицинской организации, в которой вы получаете первичную медико-санитарную помощь, то есть по месту прикрепления.

8. Получил(а) смс, о том, что необходимо пройти диспансеризацию, можно ли мне ее не проходить?

Граждане вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом, либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации.

9. В каких целях проводят диспансеризацию?

Диспансеризацию проводят в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и смертности, основных факторов риска их развития, определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития.

10. Каковы предельные сроки ожидания приема врачами-специалистами, врачами терапевтами участковыми, лабораторных исследований, инструментальных исследований?

Согласно территориальной программе государственных гарантий сроки ожидания при приеме врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми в течение 24 часов с момента обращения; при приеме врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме в течение 14 календарных дней с момента обращения;

при проведении диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме до 14 календарных дней.

11. Какие сроки ожидания плановой КТ, МРТ, ангиографии?

Согласно территориальной программы государственных гарантий сроки ожидания при проведении компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме могут составлять до 30 календарных дней.

12. Что обязана предпринять медицинская организация в системе ОМС, если она не имеет возможности своевременно оказать необходимые медицинские услуги?

При невозможности оказать медицинские услуги медицинская организация обязана направить (оформить направление утвержденной формы N 057/у-04) застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.

13. Какие сроки ожидания плановой  госпитализации?

При плановой госпитализации необходимо предварительное амбулаторное обследование больного. Максимальный срок ожидания плановой госпитализации - в течение 30  календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

14. Какой срок действия направления на плановую госпитализацию?

Выданное пациенту направление действует в течение 30 календарных дней со дня его выдачи, согласно Территориальной программы ОМС.

15. Сколько составляет срок ожидания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями?

Срок ожидания оказания специализированной медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями составляет не более календарных 14 дней с момента гистологической верификации опухали или с момента установления диагноза (состояния). Согласно п. 37 территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2018 год.

16. Как получить высокотехнологичную медицинскую помощь за пределами Забайкальского края?

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется за пределами Забайкальского края при отсутствии возможности оказания медицинской помощи в медицинских организациях, находящихся на территории Забайкальского края, а также если по жизненным показаниям она не может быть оказана в медицинских организациях, находящихся на территории Забайкальского края. Вопрос о целесообразности направления больного для лечения за пределы Забайкальского края рассматривается краевой комиссией по направлению больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения Забайкальского края.

17. Положена ли компенсация расходов на проезд до места оказания медицинской помощи?

Данный вопрос не относиться к компетенции ТФОМС. За счет средств ОМС не производиться оплата расходов на проезд до места оказания медицинской помощи.

По данному вопросу рекомендуем обратиться в Фонд Социального страхования.

18. Вправе ли в медицинской организации отказать в предоставлении медицинской помощи, потому что страховой полис выдан в другом регионе России?

Согласно статьи 16 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Поэтому отказывать в медицинской помощи не имеют права.

19. Можно ли по полису ОМС пройти обследование при призыве на военную службу?

Можно. В рамках Территориальной программы, согласно пункта 25 за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение проведения осмотров врачами и диагностических исследований при призыве на военные сборы.

 

Главная Часто задаваемые вопросы Объем медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС
Яндекс.Метрика
Наверх