Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

Координационный совет по организации защиты прав застрахованных

Раскрыть подменю

Для ТФОМС других территорий

Раскрыть подменю

Бланк заявления на прикрепление к МО

Приложение № 2

к Порядку учета

застрахованных лиц

 

РЕШЕНИЕ

Администрации МО

__________________________________

__________________________________

СНИЛС врача, за которым закрепляется гражданин_________________________

Дата____________подпись____________

МП

Главному врачу________________________________

                          _____________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

 

От __________________________________

 _____________________________________   (ФИО заявителя в соответствии  с документом)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации

            Прошу принять меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) на медицинское обслуживание.

Я проинформирован о том, что в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин осуществляет, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________

 

Информация о гражданине, осуществляющем выбор МО:

Фамилия __________________________________Имя ______________________________

 

Отчество (при наличии)________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Пол: муж. жен. (нужное подчеркнуть)      Дата рождения:_______________________________

                                                                                                                                               (число, месяц, год)

Место рождения: _____________________________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Гражданство: _____________________________________________________________________________

                                          (название государства; лицо без гражданства)           

Вид документа, удостоверяющего личность________________________________________

 

Серия ____________Номер __________________ Кем и когда выдан

 

_____________________________________________________________________________

 

СНИЛС___________________________

 

Адрес  регистрации  по  месту  жительства:  субъект Российской Федерации____________________________________________________________________

(республика, край, область, округ)

район _________________________________город __________________________________

населенный пункт ______________________________________________

(село, поселок и т.п.)

улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________

N дома (владения) ________ корпус (строение) _________  квартира _______________

Дата регистрации по месту жительства ___________________________________________

 

Адрес  места  пребывания   (указывается  для оказания медицинской помощи на дому по вызову)

район _________________________________город __________________________________

населенный пункт ______________________________________________

(село, поселок и т.п.)

улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________

N дома (владения) ________ корпус (строение) _________  квартира ___________________

 

№ полиса ОМС ___________________________ Наименование СМО, застраховавшей гражданина___________________________________________________________________

 

Наименование медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления____________________________________________________________________

 

Сведения  о  представителе гражданина:
Фамилия __________________________________Имя ______________________________

 

Отчество (при наличии)________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Отношение к гражданину___________________________________________________________________

Данные о документе, удостоверяющем личность представителя:

вид документа _______серия ______  номер __________кем и когда выдан________________________________________________________________________

 

Контактная информация:

Телефон (с кодом):   домашний ___________________ служебный ____________________

Адрес электронной почты _____________________________________________________________________________

 

Подпись лица, подающего заявление (представителя застрахованного)_______________

 

Дата подачи заявления___________________

 

Заявление принял: ____________________________________________________________

                                   (подпись представителя медицинской организации)                                      (расшифровка подписи)

        

Дата ______________________________

              (число, месяц, год) 

Главная Бланки и письма Бланк заявления на прикрепление
Яндекс.Метрика
Наверх