Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Забайкальского края

Координационный совет по организации защиты прав застрахованных

Раскрыть подменю

Для ТФОМС других территорий

Раскрыть подменю

Бланк ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица

В Территориальный фонд

обязательного медицинского страхования

Забайкальского края

 

ХОДАТАЙСТВО

 

(наименование ходатайствующей организации)

об идентификации в качестве застрахованного лица

Прошу идентифицировать гражданина 

                                                                                               в качестве лица,

(Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.[1])

застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

Сведения о застрахованном лице

1. Фамилия* 

 

2. Имя* 

 

3. Отчество (при наличии) 

 

4. Пол:*

муж.

 

жен.

 

(нужное отметить знаком “V”)

5. Дата рождения:* 

(число, месяц, год)

6. Место рождения: 

 

7. Гражданство: 

 

8. Адрес места пребывания:*

а) почтовый индекс 

 

 

 

 

 

 

б) субъект Российской Федерации 

(республика, край, область, округ)

в) район

 

г) город

 

д) населенный пункт 

(село, поселок и т.п.)

е) улица (проспект, переулок и т.п.) 

 

ж) № дома (владение)

 

з) корпус (строение)

 

и) квартира

 

9.Документ УДЛ (при наличии)_____________________________________

10.СНИЛС (при наличии)__________________________________________

11. Контактная информация [2]:

11.1. Телефон (с кодом): служебный

 

 

 

11.2. Адрес электронной почты:                                                                   .

 

 

 

 

(подпись представителя ходатайствующей организации)

 

(расшифровка подписи)

 

Дата:

 

М.П.

 

(число, месяц, год)

 

 

 

[1] Со слов гражданина или по другим основаниям.

[2] Представляется информация о ходатайствующей организации.

*Поля обязательные для заполнения.

Главная Бланки и письма Бланк ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица
Яндекс.Метрика
Наверх